Готов отчет об обстоятельствах, при которых испортилась партия вакцин и других лекарств на складах Департамента здравоохранения

18.08.2021 | 10:23

Комиссии, созванной государственным секретарем в июле 2021 года, было поручено расследовать обстоятельства, приведшие к выходу из строя холодильного склада Департамента здравоохранения во второй половине июня 2021 года.
    • Share

В состав комиссии вошли государственный секретарь Таймар Петеркоп, Марика Приске из Министерства социальных дел, Меелис Пеерна из Государственного контроля, Каур Каяк из Департамента защиты прав потребителей и технического надзора, Катрин Кийск из Департамента лекарственных средств и Мерике Сакс из Министерства финансов. Задачей комиссии было составить полную картину результатов разбирательств, инициированных Департаментом защиты прав потребителей и технического надзора, Департаментом здравоохранения, Департаментом лекарственных средств и Riigi Kinnisvara AS. Отчет комиссии и содержащиеся в нем выводы не являются административным актом, а призваны прояснить обстоятельства дела для правительства Эстонской Республики.

Аннотация к отчету:

  • Скорее всего, причиной отказа систем охлаждения холодильных складов в июне 2021 года стал продолжительный период жаркой погоды в сочетании с недостатками проектирования и строительства холодильных складов, а также отсутствием контроля со стороны лица, эксплуатирующего складское здание. 
  • Отказ системы охлаждения на холодильном складе 112 был вызван ошибками и просчетами при проектировании, строительстве и эксплуатации здания. Запас мощности холодильной установки был недостаточен для того, чтобы справиться с высокой температурой окружающей среды во время инцидента и тепловой нагрузкой, вызванной конструкцией холодильного склада, системой вентиляции и отопления. Во время инцидента система вентиляции подавала 16,2 л/с воздуха температурой 15-18°C в холодильную камеру с недостаточной теплоизоляцией, а также работало отопление пола, подавая в помещение дополнительное тепло.
  • Пока температура на холодильном складе 112 повышалась в течение нескольких дней, тепло от нее передавалось в соседнее помещение номер 111, что, в сочетании с условиями, упомянутыми в пункте 6, также привело к сбою в работе оборудования в этом помещении.
  • Согласно базовому проекту, существующие холодильные камеры не были спроектированы на основе передовой практики "помещение в помещении".   Согласно проекту здания, холодильные камеры отделены друг от друга сэндвич-панелями толщиной 60 мм (минимальная толщина должна быть 120 мм), которые не обеспечивают достаточной изоляции и создают избыточную влажность. Установленные двери не соответствуют требованиям, предъявляемым к дверям холодильных камер. Внешняя стена совсем не утеплена. При строительстве потолка была использована 100-миллиметровая сэндвич-панель, которая не предназначалась для использования в холодильной камере. Это решение также не является энергоэффективным.
  • Для холодильных складов должно быть обеспечено устранение утечек холода. На полу не были устранены утечки холода в конструкции соседних помещений и приток тепла от других конструкций.
  • Холодильные склады имеют общую систему вентиляции со смежными помещениями, температура воздуха в которых составляет 15-18°C. Приток воздуха из них на склады был необычно высоким. Вентиляция в холодильных камерах должна быть либо минимальной, либо отсутствовать совсем. Количество поступаемого теплого воздуха также стало дополнительной нагрузкой на холодильное оборудование. Система вентиляции работала и при отключенном холодильном оборудовании. Уровень влажности воздуха, поступающего в холодильные камеры, специально не уменьшается, и в холодильных камерах наблюдается очень высокий уровень влажности (75%-90%). Разница между температурой приточного воздуха и температурой в холодильной камере приводит к общей конденсации около 1,7 литров воды в час на три помещения.
  • На холодильных складах имеется водяное отопление пола, поэтому температура пола не подходит для работы холодильного склада (+6-16°C в августе 2021 года). Предположительно, в холодильных камерах 112 и 113 в момент аварии отопление пола работало.
  • При расчете потребности в охлаждении холодильных камер необходимо учитывать разумно прогнозируемые ситуации и риски, чтобы обеспечить их работоспособность. Например, нужно учитывать ситуации, когда одна или две холодильные камеры не работают по какой-либо причине (проводится техническое обслуживание, камеры не эксплуатируются из-за неисправности или за ненадобностью) или техническая система работает без учета условий окружающей среды (например, из-за технической неисправности или человеческого фактора). Для холодильной камеры 112 мощность холодильного оборудования уже в базовом проекте должна была быть предусмотрена с большим запасом, в то время как в холодильных камерах 111 и 113 оборудование было выбрано для работы на предельно высоком уровне. С учетом фактических условий (неизолированная бетонная стена, дверь не соответствует холодильной камере, вентиляция работает, отопление пола и освещение включены, вентиляторы оборудования работают, в помещении находятся люди), был произведен расчет ориентировочной мощности при нормальных условиях, когда все холодильные камеры работают правильно, мощность оборудования соответствует требованиям, но при этом когда одна из холодильных камер не работает по какой-либо причине (техническое обслуживание, не используется, вышла из строя из-за неисправности). В этом случае требования к холодопроизводительности оборудования выше из-за имеющейся конструкции и работы других технических систем.
  • Техническая документация на оборудование (включая инструкции по установке) неполная, поэтому невозможно оценить соответствие условий установки оборудования требованиям производителя (например, расстояние от соседнего оборудования (источников тепла), длина трубопровода для хладагента, разница в высоте между внутренним и наружным оборудованием). В соответствии с данными производителя, мощность наружного блока (конденсатора) рассчитана при температуре наружного воздуха +32°C. В момент аварии наружная температура была выше, что привело к отключению агрегата. 
  • Согласно руководству фирмы Riigi Kinnisvara AS "Технические требования к школьным и офисным зданиям 2013" („Tehnilised nõuded kooli- ja büroohoonetele 2013“), датчики температуры, вентиляционное оборудование, обслуживающее холодильные камеры, и холодильное оборудование должны быть подключены к системе автоматизации здания для получения немедленного уведомления о возникающих проблемах и, в случае возникновения проблем, для обеспечения возможности отключения или иного управления соответствующим оборудованием (например, вентиляционным оборудованием). Система автоматизации здания должна иметь полный функциональный доступ на локальном уровне, а при отсутствии локального центра управления – через центр управления RKAS. Система автоматизации должна обеспечивать управление, мониторинг и анализ систем обслуживания здания для долгосрочной их эксплуатации через центр управления. В данном документе предполагается, что если вышеуказанные условия не выполняются, то оборудование не подключено к системе автоматизации здания в соответствии с требованиями. В рассматриваемом случае оборудование холодильных камер не подключено к системе автоматизации здания. Холодильное оборудование также не было готово к подключению к системе автоматизации здания. В случае превышения предела влажности сигнализация не активируется.
  • На холодильных складах существовало 2 системы мониторинга и отчетности (со стороны RKAS и Департамента здравоохранения). Система RKAS является частью общей системы автоматизации здания. Во время инцидента система правильно определила повышение температуры, но уведомления не дошли до получателей, поскольку IT-отдел RKAS по ошибке отключил старый именной сервер, который использовала система уведомлений. Во время инцидента система Департамента здравоохранения правильно определила повышение температуры, но уведомления не дошли до получателей, поскольку система была настроена на отправку уведомлений только по субботам и воскресеньям. В результате вышеизложенного, оповещения от обеих систем не дошли до адресатов. 
  • Учитывая законные полномочия Департамента здравоохранения, можно предположить, что на него распространяется повышенная обязанность проявлять внимание к подобному. Как владелец холодильных складов, Департамент здравоохранения напрямую контролировал и управлял ежедневной эксплуатацией помещений холодильных складов. Технические проблемы в холодильных камерах стали очевидны сразу же после их ввода в эксплуатацию. В помещениях наблюдалась чрезмерная влажность воздуха. Компании по техническому обслуживанию отметили, что оборудование работало практически на пределе. Несмотря на это, технические проблемы не получали достаточного внимания со стороны уполномоченного пользователя склада в течение довольно длительного периода. Хотя роль Департамента здравоохранения заключалась в обеспечении надлежащего функционирования холодильных камер, доказательства не показывают, что он проявил достаточное внимание к вышеописанной ситуации.
Полная версия отчета департамента защиты прав потребителей и технического надзора на эстонском языке доступна тут:

Государственный секретарь Таймар Петеркоп, заместитель генерального директора Департамента лекарственных средств Катрин Кийск и генеральный директор Департамента защиты прав потребителей и технического надзора Каур Каяк проведут пресс-конференцию сегодня, 18 августа, в 10:30 в объединенном здании министерств (Суур-Амеерика 1, Таллинн).

На пресс-конференции будет представлен отчет и окончательные выводы комиссии, созданной для расследования обстоятельств порчи вакцин и других лекарств на складе Департамента здравоохранения.

Прямая трансляция пресс-конференции доступна тут

Airi Ilisson

kommunikatsioonijuht